■ 問診表 ■

お名前
ご住所
どうされましたか？ （重複回答可）	1. 痛いところがある （ 場所は？　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	2. 歯肉が腫れている （ 場所は？　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	3. 虫歯の治療希望 （ 穴があいている ・ かぶせ物が取れた ）
	4. （ 義歯 ・ ブリッジ ） を入れてほしい
	5. 歯のクリーニングをしてほしい （ 歯石など ）
	6. その他 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
痛みの種類は？ いつからですか	1. なし
	2. あり 　（ 温かいもの ・ 冷たいもの ・ 時々痛い ・ 噛むと痛い ・ ずっと痛い ）
	3. （　　　） 日前より
抜歯の経験は	1. ない　　　2. ある
以前、歯の治療の際に異常は	1. ない
	2. ある 　（ 気分が悪くなった ・ 血が止まりにくかった ・ 意識がなくなった ） 　※ ある方は血液型を記入してください （　　　　）型
	3. その他 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
内科的な病気は	1. ない
	2. ある 　（ 心臓 ・ 肝臓 《 B型肝炎 ・ C型肝炎 ・その他 》 ・ 腎臓 ・ 脳血管 ・ 高血圧 ・ 糖尿病）
	3. その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
アレルギーは	1. ない
	2. ある　薬 （　　　　　　　　　　　　）　　食物 （　　　　　　　　　　　　） 　アトピー　　ぜん息　　アレルギー性鼻炎
かかりつけの内科医は	1. ない　　　2. ある　医院名 （　　　　　　　　　　　　　　　）
女性の方へ （必要であれば記入）	1. 妊娠 （　　　） ヶ月　　2. 産後（　　　） ヶ月　　3. 妊娠の可能性あり
診療についてのご希望は	1. 今痛んでいるところだけでよい
	2. 今痛んでいるところ以外にも、悪いところがあれば治してほしい
	3. 健康保険の範囲内でお願いしたい
	4. 保険の効かないところは自費でもよい
	5. その他 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
以前当院にこられましたか	1. はじめて　　　2. ある （　　　　　　　　　　） 頃

ありがとうございました。