| お名前 |
|
| ご住所 |
|
どうされましたか？
（重複回答可） |
1. 痛いところがある （ 場所は？ ） |
| 2. 歯肉が腫れている （ 場所は？ ） |
| 3. 虫歯の治療希望 （ 穴があいている ・ かぶせ物が取れた ） |
| 4. （ 義歯 ・ ブリッジ ） を入れてほしい |
| 5. 歯のクリーニングをしてほしい （ 歯石など ） |
| 6. その他 （ ） |
痛みの種類は？
いつからですか |
1. なし |
2. あり
（ 温かいもの ・ 冷たいもの ・ 時々痛い ・ 噛むと痛い ・ ずっと痛い ） |
| 3. （ ） 日前より |
| 抜歯の経験は |
1. ない 2. ある |
| 以前、歯の治療の際に異常は |
1. ない |
2. ある
（ 気分が悪くなった ・ 血が止まりにくかった ・ 意識がなくなった ）
※ ある方は血液型を記入してください （ ）型 |
| 3. その他 （ ） |
| 内科的な病気は |
1. ない |
2. ある
（ 心臓 ・ 肝臓 《 B型肝炎 ・ C型肝炎 ・その他 》 ・ 腎臓 ・ 脳血管 ・ 高血圧 ・ 糖尿病） |
| 3. その他（ ） |
| アレルギーは |
1. ない |
2. ある 薬 （ ） 食物 （ ）
アトピー ぜん息 アレルギー性鼻炎 |
| かかりつけの内科医は |
1. ない 2. ある 医院名 （ ） |
女性の方へ
（必要であれば記入） |
1. 妊娠 （ ） ヶ月 2. 産後（ ） ヶ月 3. 妊娠の可能性あり |
| 診療についてのご希望は |
1. 今痛んでいるところだけでよい |
| 2. 今痛んでいるところ以外にも、悪いところがあれば治してほしい |
| 3. 健康保険の範囲内でお願いしたい |
| 4. 保険の効かないところは自費でもよい |
| 5. その他 （ ） |
| 以前当院にこられましたか |
1. はじめて 2. ある （ ） 頃 |
